1.

Фамилия

2.

Имя

3.

Отчество

4.

Место работы

5.

Должность

6.

Ученая степень

7.

Ученое звание

8.

Адрес для контактов (индекс, область, город, улица, дом)

9.

Телефон рабочий (с кодом города)

10.

Телефон домашний (по желанию)

11.

Телефон сотовый

12.

Факс

13.

E-mail

14.

Форма участия в конфереции:

А) Участие с устным докладом

Б) Участие с публикацией (-ми), но без доклада

В) Только публикация

15.

Техническое обеспечении доклада:

Мультимедийный проектор

16.

Название доклада(ов) или статьи

1.

2.